申请人信息 |
公民 |
姓 名 |
|
工作单位 |
|
证件名称 |
|
证件号码 |
|
通信地址 |
|
邮政编码 |
|
联系电话 |
|
传 真 |
|
电子信箱 |
|
法人或
其它组织 |
机构名称 |
|
组织机构代码 |
|
营业执照信息 |
|
法人代表 |
|
联系人姓名 |
|
联系人电话 |
|
联系人电话 |
|
联系地址 |
|
邮编 |
|
联系人电子邮箱 |
|
传真 |
|
申请人签名或盖章 |
|
申请时间 |
年 月 日 |
被申请人 |
|
所需信息情况 |
所需内容的名称 |
|
所需信息的内容描述 |
|
所需信息的用途 |
|
是否申请减免费用
□ 申请 请提供相关证明
□ 不申请 |
所需信息的指定提供方式(可多选)
□ 纸 面
□ 电子邮件
□ 光 盘
□ 磁 盘 |
获取信息的方式(可多选)
□ 邮 寄
□ 快 递
□ 电子邮件
□ 传 真
□ 自行领取 |
□若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 |
|